Riserva ovarica

La riserva ovarica è un argomento molto discusso nell’ambito di coloro che si occupano di infertilità.

È rappresentata da quantità e qualità degli ovociti (ovuli) disponibili nelle ovaie di una donna in un dato momento, che diminuisce naturalmente con l’età, declinando, più significativamente, dopo i 35 anni.

Conoscere la propria riserva ovarica aiuta a comprendere le probabilità di concepimento naturale o assistito e a pianificare la gravidanza o la preservazione della fertilità.

Come cambia nel tempo la popolazione di cellule fertili nella donna o ovociti

• La donna nasce con un numero limitato di ovociti, circa 1 – 2 milioni.
• Il numero si riduce drasticamente alla pubertà, circa 300.000 – 400.000.
• Diminuisce costantemente nel corso della vita, con una perdita accelerata dopo i 30 – 35 anni.
• La riserva si esaurisce completamente.

Perché è importante valutarla

• Indica la probabilità di ottenere una gravidanza naturale o tramite fecondazione assistita, FIV.
• Aiuta a decidere se crioconservare ovociti prima di trattamenti oncologici o altre terapie.
• È utile per la diagnosi di condizioni come l’insufficienza ovarica precoce.

Ovviamente ci sono fattori che influenzano in senso negativo la riserva ovarica quali:

• Età;
• Fattori genetici, come nel caso di alcune forme di menopausa precoce cioè prima dei 48 – 52 anni, in alcuni casi anche tra i 20 e i 30 anni;
• Chirurgia ovarica;
• Terapie mediche o malattie pregresse come ad esempio la presenza di malattia endometriosica.

Per valutare la riserva esistono alcuni sistemi. In passato si prediligeva “Test del FSH del terzo giorno” e cioè la valutazione dei livelli di FSH ematico e di estradiolo al terzo giorno del ciclo mestruale.

Ci si aspetta che una donna con una buona riserva ovarica – in età fertile – abbia livelli di FSH bassi:

• esiste una regolazione per feedback negativo tra estrogeni e FSH, ovvero, più estrogeni ci sono e meno FSH è presente e viceversa;
• alti livelli di estrogeni al terzo giorno sono indicativi di buona riserva ovarica, perché gli ormoni FSH e LH ne stimolano la produzione da parte dei follicoli;
• alti livelli di FSH al terzo giorno non sono indicativi di buona riserva ovarica, perché indicano una carenza di estrogeni e, quindi, la mancata attivazione del feedback negativo.

In genere, in donne con una buona riserva ovarica i livelli di FSH sono inferiori ai 10 mIU/ml, anche se, in alcuni casi, alcune donne fertili hanno raggiunto anche valori fino ai 10-15 mIU/ml.

Abbandonata quasi del tutto la valutazione dei livelli di Inibina B, attualmente ci si rivolge con più successo alla misurazione dei livelli di ormone anti-mulleriano, AMH, e alla conta follicolare antrale per via ecografica.

L’ormone anti-mulleriano, AMH, è una glicoproteina prodotta nell’ovaio e, nello specifico, da follicoli ancora immaturi, che rappresentano la quasi totalità di follicoli ed ecco perché sono rappresentativi della riserva ovarica.

I follicoli immaturi sono pre-antrali o antrali, fino ai 6 – 8mm, e l’AMH è prodotto dalle loro cellule della granulosa. L’AMH è presente in elevati livelli anche in donne con la sindrome dell’ovaio policistico.

La metodica ecografica vaginale è la conta dei follicoli antrali, che, di solito, è complementare alla misura dell’AMH, che, invece, valuta i follicoli pre-antrali e antrali piccoli.

Come detto in precedenza, la riserva ovarica descrive due aspetti strettamente correlati tra loro: la quantità e la qualità degli ovociti.

Il numero di follicoli presenti nell’ovaio è responsabile della durata della vita riproduttiva e determina l’età in cui una donna entrerà in menopausa a causa dell’esaurimento follicolare.

L’aspetto qualitativo della riserva ovarica è un concetto più difficile da misurare; ad oggi non possediamo nessun marcatore ormonale o ecografico in grado di fornirci informazioni qualitative.

Sappiamo certamente che l’età della donna determina un aumento delle aneuploidie ovocitarie, cioè alterazioni cromosomiche, infatti, sia l’abortività spontanea sia le aneuploidie del feto aumentano con l’aumentare dell’età materna, passando da meno del 2% nelle donne sotto i 25 anni a oltre l’80% nelle donne sopra i 40 anni.

In questa fascia di età al declino della fertilità si accompagnano più gravidanze abortive. Ciò accade perché gli ovociti diventano più “vecchi” e hanno maggiori probabilità di errori nella divisione cellulare.