Parliamo di cistiti a carattere ricorrente/recidivante, problema che affligge molte donne, particolarmente in alcune fasce di età.
Definite dall’acronimo IVU, sono:
• le infezioni più frequenti dopo quelle dell’apparato respiratorio;
• le più frequenti infezioni nosocomiali;
• le cause più comuni di ricorso ad antibioticoterapia;
• quantitativamente, tra i principali impegni diagnostici.
Definizioni:
1. Batteriuria asintomatica: batteriuria rilevabile tramite esame colturale, riscontrata a una concentrazione di almeno 100.000 unità formanti colonie/ml (CFU/ml), al di sotto di 10.000 CFU si definisce non significativa, in una persona che non presenti sintomi acuti suggestivi di infezione urinaria alta o bassa.
Per la definizione di batteriuria asintomatica è necessario che il riscontro sia confermato in due campioni urinari per escludere fenomeni di contaminazione del campione.
– No terapia ad eccezione di RVU in bambini, gravide, trapiantati, manovre invasive;
– 2% – 5% delle donne gravide, frequentemente nel primo mese di gravidanza e tendenza a progredire verso la pielonefrite con una frequenza maggiore rispetto a quanto si osserva nella donna non gravida;
– la batteriuria in gravidanza è associata ad aumentato rischio parto pretermine, basso peso alla nascita e mortalità perinatale.
2. Batteriuria significativa: presenza di batteri a una concentrazione ≥ 105 unità formanti colonie/ml, appartenenti a non oltre due distinte specie in un campione di urine fresche, prelevate da mitto intermedio, rilevati con l’urinocoltura quantitativa.
Nelle donne sintomatiche, e in presenza di isolamento di E. Coli o S. Saprophiticus possono essere considerate significative anche concentrazioni inferiori. Trattare sempre in gravidanza, immunodepressione, manovre invasive urologiche.
3. Infezione urinaria: presenza di un processo infiammatorio, sostenuto da un agente infettivo a carico del parenchima renale e/o della via escretrice e generalmente sintomatica.
A. Infezioni urinarie ricorrenti: tre o più episodi di infezione urinaria che occorrono nella stessa persona in 12 mesi oppure due episodi in 6 mesi.
– La maggior parte delle donne con infezioni urinarie ricorrenti ha re-infezioni solo poche hanno invece delle ricadute.
B. Reinfezione: quando, dopo 1 – 6 mesi da un episodio di infezione del tratto urinario, si verifica un nuovo episodio.
– La re-infezione può essere causata da un diverso microrganismo o da un differente ceppo dello stesso microrganismo.
C. Ricaduta, o recidiva: si definisce tale un’infezione delle vie urinarie caratterizzata dal ripresentarsi dei sintomi urinari dopo una iniziale risoluzione. Si verifica generalmente entro due settimane dalla fine del trattamento dell’episodio precedente.
– La ricaduta è di solito causata dallo stesso microrganismo e viene quindi considerata come un fallimento della terapia.
Classificazione
1. Non “complicata”: assenza di fattori di rischio per lo sviluppo di una IVU.
2. IVU “complicata”: presenza di uno o più fattori di rischio predisponenti:
• alterazioni anatomo-funzionali del tratto urinario;
• patologie renali;
• comorbidità sistemiche;
• gravidanza;
• età pediatrica.
Aspetti microbiologici e modalità di campionamento
1. La presenza di >10^3 cfu/mL di uropatogeni in una donna con sintomi patognomici per IVU deve essere considerata clinicamente significativa.
2. Fondamentale una corretta modalità di raccolta dei campioni microbiologici, rischio di falsi positivi per contaminazione/falsi negativi per scorretta conservazione del campione;
3. Procurarsi in farmacia un barattolo sterile ad imboccatura larga “per urinocoltura”, evitare provette piccole.
4. Lavare accuratamente mani e genitali esterni con acqua e sapone.
5. Utilizzare le urine della prima minzione del mattino scartando il primo getto, raccogliendo una minima quantità di urina.
6. Non toccare con le mani o i genitali i bordi o l’interno del contenitore e richiudere accuratamente il contenitore.
7. Consegnare il contenitore al laboratorio in tempo breve; se non è possibile consegnarlo subito, esso deve essere conservato a temperatura di circa 4°C in frigo massimo per 2 ore.
Epidemiologia
Agenti eziologici:
• Escherichia coli, 70 – 95%;
• Klebsiella sp.;
• Proteus mirabilis;
• Altri enterobatteri;
• Staphylococcus saprophyticus.
Recenti studi hanno posto in evidenza un aumento della prevalenza delle IVU del basso apparato urinario causate da Enterococcus faecalis:
– 85% Escherichia coli;
– Proteus Mirabilis;
– Enterococcus Fecalis;
– KES (Urea-splitting bacteria): Klebsiella, Enterobacter, Serratia;
– Pseudomonas Aeruginosa;
– Staphylococcus Saprophyticus, Staphylococcus Aureus;
– Chlamydia Trachomatis;
– Mycoplasma;
– Candida Spp.
La vescica è rivestita da un epitelio di transizione detto anche urotelio, composto da tre strati di cellule di forma diversa che hanno funzione protettiva:
• la barriera superficiale, con cellule a forma di ombrello disposte in un’unica fila, impedisce il passaggio dell’urina e delle tossine negli strati sottostanti.
• la barriera laterale, formata da cellule clavate, impedisce il passaggio dell’urina all’interno dell’urotelio grazie alle tight junctions, anche durante i processi di distensione e contrazione della vescica.
• la barriera basale, con cellule cubiche o cilindriche, che permette l’adesione dell’urotelio alla lamina basale, al di sotto della quale c’è la parete muscolare.
La Cistite Interstiziale, definita dalla Società Internazionale delle Continenza: PBS o Pain Bladder syndrome o Sindrome della vescica dolorosa, va considerata in quanto evoca purtroppo scenari apocalittici, rafforzati dalle infinite testimonianze di pazienti che ne sono afflitte.
La maggior parte delle pazienti che temono di essere ammalate di Cistite Interstiziale, di solito, «fortunatamente» sono affette da cistite cronica o dalla Sindrome Dolorosa Cronica del Pavimento Pelvico. Si tratta di pazienti con una lunga anamnesi patologica di cistiti non responsive alla terapia medica.
Definizione di Cistite Interstiziale
Presenza di dolore pelvico riferibile alla vescica, che si esacerba con il riempimento della stessa, accompagnato da urgenza e aumento della frequenza minzionale diurna e notturna, che duri da più di sei mesi e non sia associato ad infezioni urinarie. (Neurourol Urodyn. 2009;28(4):274-86).
Etiopatogenesi
Le IVU sono sempre la conseguenza di una complessa interazione tra fattori relativi all’ospite e fattori relativi al microorganismo aggressore.
Nella maggior parte dei casi è di natura ascendente, vale a dire conseguenza dell’infezione di siti normalmente sterili da parte di microorganismi residenti nella flora batterica uretrale e periuretrale.
La contaminazione per via ematogena è rara; generalmente si associano a batteriemia da agenti particolarmente virulenti quali Salmonella o Stafilococco aureo. Il 25% – 30% di tutte le donne di età compresa fra i 20 e i 40 anni ha già avuto almeno un episodio nella vita. Già a partire da 3 episodi di cistite in un anno, si parla di cistite cronica.
Farmacoresistenza
La farmacoresistenza è la riduzione dell’efficacia di un farmaco nel trattamento della malattia o nella cura dei sintomi della persona.
Fattori predisponeneti:
– età;
– sesso (anatomia);
– igiene;
– colonizzazione fecale, periuretrale;
– fattori genetici (recettori uroteliali);
– svuotamento incompleto della vescica;
– anomalie genito-urinarie (vescica neurogena, RVU);
– fattori iatrogeni (antibiotici, cateterizzazione);
– deficit e squilibri del sistema immunitario;
– strategie terapeutiche.
Oltre a intraprendere una terapia farmacologica per la cura della cistite, è doveroso seguire una serie di norme igieniche-comportamentali utili per velocizzare la guarigione e prevenire le ricadute.
Approccio terapeutico
• Antibiotici/Antimicotici/Antiparassitari;
• Ossigenoterapia Iperbarica (O.T.I.);
• Antidolorifici/Antispastici;
• Estrogeni naturali o di sintesi.
Integratori/Fitoterapici
Sinbiotici/antiadesivi/acidificanti/antinfiammatori/riepitelizzanti.
L’Italia si è dotata del primo Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico-Resistenza (PNCAR) 2017/2020, prorogato anche per il 2021, che, in coerenza con le indicazioni dell’OMS, prevede, tra gli ambiti di intervento, la sorveglianza dei consumi degli antibiotici sia nel settore umano che veterinario.
L’Agenzia Italiana del Farmaco ha inoltre attivato nel 2021 un gruppo di lavoro specifico, denominato AIFA – OPERA, Ottimizzazione della Prescrizione Antibiotica, che ha il compito di favorire l’uso ottimale e responsabile degli antibiotici per preservarne l’efficacia e ridurre l’insorgenza di resistenze, promuovendo azioni immediate e di lungo periodo.
L’antibiotico-profilassi è efficace nel ridurre la ricomparsa di IVU sintomatiche. Tuttavia, l’uso prolungato di antibiotici induce la comparsa di effetti collaterali e recidive alla sospensione del farmaco e favorisce l’antibiotico-resistenza, che costituisce un problema molto diffuso e attuale, in continua crescita in tutto il mondo.
Profilassi comportamentale, modificazione dei fattori di rischio, se possibile;
Profilassi non antibiotica.
Profilassi antibiotica, solo se falliti gli step precedenti.
